様式第２号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
　　　　　消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
所在地	電話　　（　）　　　	
名称		
主要用途		防火管理者
（責任者）氏名		
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　号	
※消防同意年月日		※消防同意番号	第　　　　号	
工事着手
年 月 日		工事完了
（予定）年月日		使用開始
（予定）年月日		
工事
施工者	住所		
	氏名		
他の法令による
許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数		公開時間又は
従業時間		
屋外消火栓
動力消防ポンプ
消防用水の概要		
その他必要事項	・新　築　　・増　築　　・改　築　　・用途変更

・その他（　　　　　　　　　　）	
※受　　　　付　　　　欄	※経　　　　過　　　　欄	

防火対象物棟別概要（第　　号）	用途		構造		
	種類

階別	
床面積
㎡	
用途
	
収容人員
	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	計									
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　届出書は、正副各１通提出すること。
　　３　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第２号（その２）防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して、添付すること。
　　４　防火対象物の配置図、各階平面図、立面図、断面図及び消防用設備等（特殊消防用設備等）の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。
　記入方法
　　１　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　各欄に該当事項を記入する場合は、敷地を単位として記入すること。たとえば、建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　　３　他の法令による許認可とは、たとえば仮設許可及びその有効期間、営業許可、用途地域制限に関する許可等である。
　　４　消防用設備等の概要の欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。

　（その２）
防火対象物棟別概要（第　　号）	用途		構造		
	種類

階別	
床面積
㎡	
用途
	
収容人員
	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	計									

防火対象物棟別概要（第　　号）	用途		構造		
	種類

階別	
床面積
㎡	
用途
	
収容人員
	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	階									
	計